Lược dịch: Đặng Hữu Đức, SV Dược Hà Nội
Nguyễn Công Thành, SV Dược Hutech
Lư Triều Vỹ, BPharm
Võ Phan Minh Hiếu, SV ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc
Tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch (Contemporary Cardiac Intensive Care Unit – CICU), ngày càng gia tăng tỷ lệ hiện mắc của các bệnh kèm không phải tim mạch và rối loạn đa tạng. AHA đã công bố quan điểm điều trị nhằm tổng hợp, đánh giá các chiến lược giúp tránh các biến chứng tiềm ẩn, thường xảy ra trong CICU.
Phần 1-Ngăn ngừa nhiễm khuẩn mắc phải tại CICU và lợi ích của dịch chuyển sớm (Early mobilization)
1. Nguy cơ nhiễm khuẩn mắc phải tại CICU
Trong đơn vị hồi sức tích cực tim mạch (cardiac intensive care unit-CICU), bệnh nhân ngày càng nhận được nhiều liệu pháp, liên quan đến việc gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare – associated infections – HAIs), như: các thiết bị y tế xâm lấn để giám sát huyết động, hỗ trợ cơ học ngắn hạn, liệu pháp thay thế thận…
HAIs bao gồm:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt ống thông (catheter-associated urinary tract infection – CAUTI)
- Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm (central line-associated bloodstream infection – CLABSI)
- Viêm phổi thở máy (ventilator associated pneumonia – VAP)
- Nhiễm khuẩn đa kháng thuốc (multiple drug resistance – MDR)
- Nhiễm trùng vết mổ với thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (mechanical circulatory support – MCS)
Phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến MSC qua da
- Thời gian MCS bị kéo dài, đặc biệt ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) là yếu tố nguy cơ chủ đạo cho nhiễm khuẩn.
- Thời gian MSC tạm thời nên được tối thiểu hóa nhất có thể để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan.
- Kháng sinh dự phòng có thể thích hợp cho những bệnh nhân được chỉ định MCS tạm thời mà có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, và nên xem là tiêu chuẩn khi cấy MSC kéo dài.
Phòng ngừa CLABSI
Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) định nghĩa CLABSI là nhiễm khuẩn huyết (được xác định bởi các tiêu chuẩn xét nghiệm) với phát hiện:
- Hoặc vi nấm hay vi khuẩn (được định danh), trong ít nhất 1 mẫu nuôi cấy máu, và không liên quan đến nhiễm khuẩn tại vị trí khác.
- Hoặc một vi sinh vật thường trú (Ví dụ: tụ cầu vàng không sinh men coagulase); trong ít nhất 2 mẫu nuôi cấy máu được lấy ở các ngày khác nhau/vị trí khác nhau; mà không liên quan đến nhiễm khuẩn tại vị trí khác và có sự liên hệ với ít nhất 1 dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: sốt (>38.0°C), rét run, hoặc hạ huyết áp.
Với mục tiêu giám sát, CLABSI được xem là nhiễm khuẩn huyết nguyên phát khi đáp ứng các tiêu chí trên trong ít nhất 2 ngày liên tiếp.
CLABSI có liên quan đến gia tăng chi phí, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong.
Yếu tố nguy cơ cho CLABSI
- Bệnh nhân: bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, tuổi tác
- Catheter: thời gian đặt ống, loại ống, điều kiện đặt ống, kỹ thuật đặt ống
Một số chú ý:
- Hạn chế đặt và thời gian đặt nội mạch: yếu tố quan trọng nhất. Đối với CVC, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn cho nguy cơ CLABSI thấp nhất, đứng sau là catheter tĩnh mạch cảnh trong.
- Khi cần thiết phải đặt tĩnh mạch trung tâm dài hạn, catheter tạo đường hầm (tunneled catheters) hoặc catheter đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên (peripherally inserted central catheter – PICC) có thể làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, nhưng cần cân bằng lợi ích và nguy cơ.
- Khuyến cáo thực hiện biện pháp can thiệp trọn gói:
Ví dụ:
| Bảng 1: Các chiến lược ngăn ngừa CLABSI | ||
| Trước khi đặt CVC | Trong khi đặt CVC | Sau khi đặt CVC |
| Chỉ đặt CVC khi thực sự cần thiết | Kiểm tra theo checklist để đảm bảo tuân thủ quy trình đặt CVC | Rút CVC sớm khi không còn cần thiết |
| Xem xét giữa các phương pháp đặt CVC khi được chỉ định | Thực hiện vệ sinh tay trước và sau khi đặt CVC | Sát trùng cổng bơm thuốc và vị trí bơm trước mỗi lần sử dụng |
| Tắm hàng ngày bằng chlorhexidine 2% | Làm sạch da bằng dung dịch Chlorhexidine có chứa alcohol > 0,5% và để khô | Sử dụng các cổng bơm thuốc hoặc các đầu nối có chứa chất khử trùng |
| Cân nhắc vị trí CVC thích hợp | Sử dụng kỹ thuật vô trùng và thiết bị vô khuẩn trong đặt ống thông | Thay băng và chăm sóc vị trí đặt với Chlorhexidine mỗi 5-7 ngày hoặc nếu khi băng bị rách, bong, bẩn |
| Tránh việc thường quy thay kim dò, đặc biệt trong nhiễm khuẩn | Tránh vị trí tĩnh mạch đùi trong đặt CVC thường quy | Dùng thuốc mỡ kháng sinh bôi các vị trí đặt ống thông lọc máu |
| Đảm bảo các nhân viên y tế được đào tạo về ngăn ngừa CLABSI trong đặt CVC | Đặt ống thông dưới hướng dẫn siêu âm khi được chỉ định | Thực hiện vệ sinh tay trước và sau khi thao tác CVC |
| Sử dụng CVC kích cỡ nhỏ nhất với số lượng nòng tối thiểu nhất có thể | Đặt CVC an toàn, đúng cách để tránh tổn thương da | |
| Cân nhắc dùng CVC tẩm kháng sinh nếu tỷ lệ nhiễm khuẩn cao | Không thay CVC thường xuyên | |
| Dùng băng gạc chứa Chlorhexidine | Cân nhắc liệu pháp “antimicrobial locks” cho bệnh nhân có tiền sử CLABSI | |
| Tránh kháng sinh dự phòng đường toàn thân | Duy trì tỷ số số lượng bệnh nhân/ y tá thấp | |
| Không ngâm CVC trong nước, chỉ rửa khi có màng bảo vệ không thấm nước | ||
| CLABSI : nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền tĩnh mạch trung tâm, CVC: catheter tĩnh mạch trung tâm Data derived from Yokoe et al and O’Grady et al. |
||
5 chiến lược dựa trên bằng chứng được đưa ra bởi trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa kỳ:
* Rửa tay bằng xà phòng và nước trước khi tiến hành các thao tác.
* Đảm bảo rằng nhân viên được đào tạo về việc đặt vô trùng với sử dụng đầy đủ đồ bảo hộ (mũ, khẩu trang, áo choàng mổ vô trùng, găng tay vô trùng, khăn trải vô trùng).
* Sát khuẩn bằng dung dịch chlorhexidine 2%, để khô trong không khí trước khi đặt.
* Tránh đặt ở vị trí đùi.
* Rút sớm nếu không còn cần thiết.
Phòng ngừa VAP
VAP là viêm phổi xảy ra sau 48h bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy.
Một số chiến lược làm giảm nguy cơ VAP ở bệnh nhân thở máy:
| Bảng 2: Các chiến lược giảm tỷ lệ mắc VAP | |
| Thực hành tốt nhất | |
| Lợi ích có thể vượt trội nguy cơ | Chỉ định NI-PPV trên quần thể phù hợp |
| Có quy trình an thần với mục tiêu an thần nhẹ (targeted light sedation) | |
| Thực hiện ngắt quãng thuốc an thần hàng ngày nếu phù hợp | |
| Đánh giá hàng ngày tiêu chuẩn để rút nội khí quản | |
| Thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên (SBT) đi kèm với ngắt quãng thuốc an thần (DSI) | |
| Dịch chuyển sớm (Early mobilization) | |
| Đặt ETT hút dịch dưới thanh môn (nếu >48–72 h IMV) | |
| Chỉ thay dây máy thở khi bẩn | |
| Nâng cao đầu giường >30° | |
| Các cách tiếp cận đặc biệt | |
| Hiệu quả được chứng minh nhưng nguy cơ không chắc chắn | Khử nhiễm chọn lọc miệng hay đường tiêu hoá |
| Tác động không chắc chắn trên kết cục lâm sàng | Vệ sinh miệng thường xuyên với chlorhexidine |
| Dự phòng bằng probiotics ở bệnh nhân phù hợp | |
| Cuff ống nội khí quản (ETT) làm bằng chất liệu polyurethane siêu mỏng | |
| Kiểm soát tự động áp suất ống nội khí quản (ETT) | |
| Truyền nước muối sinh lý trong khi hút dịch nội khí quản | |
| Thực hiện đánh răng cơ học | |
| Nhìn chung không được khuyến cáo | |
| Không làm giảm tỷ lệ VAP hoặc cải thiện kết cục | ETT tráng bạc |
| Giường động học | |
| Tư thế nằm sấp | |
| Dự phòng loét do stress | |
| Mở khí quản sớm | |
| Theo dõi thể tích dịch tồn dư trong dạ dày | |
| Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm | |
| Hút dịch nội khí quản (hút kín/hút mở) | |
| ETT: ống nội khí quản; IMV: thông khí nhân tạo bắt buộc ngắt quãng; MV: thở máy; NI-PPV: thở áp lực dương không xâm lấn; SBT: thử nghiệm thở tự nhiên; VAP: viêm phổi thở máy Data derived from Yokoe et al. Adapted from Klompas et al with permission. Copyright © 2014, The Society for Healthcare Epidemiology of America. |
|
Phòng ngừa CAUTI
Yếu tố nguy cơ đối với CAUTI: thời gian đặt catheter (quan trọng nhất), nữ giới, cao tuổi, đái tháo đường, sự xâm nhập của vi khuẩn trong túi dẫn lưu, các sai sót trong vệ sinh catheter.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ CAUTI ở bệnh nhân có chỉ định đặt ống thông tiểu kéo dài
| Bảng 3. Chiến lược phòng ngừa khuẩn niệu liên quan đến đặt ống và CAUTI | ||
| Trước khi đặt ống thông tiểu | Trong khi đặt ống thông tiểu | Sau khi đặt ống thông tiểu |
| Chỉ đặt ống thông tiểu khi thực sự cần thiết | Nhân viên đặt ống thông tiểu phải được đào tạo chuyên môn | Rút ống thông ngay khi không còn cần thiết |
| Tránh chỉ định thường quy ống thông tiểu để quản lý chứng tiểu không tự chủ | Thực hiện vệ sinh tay trước và sau khi đặt ống thông tiểu | Duy trì túi dẫn lưu và ống nối ở vị trí thấp hơn bàng quang |
| Sử dụng máy quét bàng quang di động để đánh giá sự cần thiết của việc đặt | Làm sạch niệu đạo với dung dịch sát khuẩn | Duy trì dòng nước tiểu xuyên suốt, không bị cản trở trong hệ thống ống góp |
| Cân nhắc sử dụng ống thông bao cao su cho nam không bị bí tiểu | Sử dụng kỹ thuật vô trùng và thiết bị vô khuẩn trong đặt ống thông | Tránh thường xuyên rửa ống thông hoặc vệ sinh niệu đạo hàng ngày |
| Cân nhắc sử dụng ống thông ngắt quãng | Cân nhắc sử dụng hệ thống ống thông và ống nối được kết nối sẵn | Vệ sinh tay trước và sau khi thao tác đặt ống |
| Cân nhắc sử dụng ống thông tiểu có tẩm kháng sinh | Đặt ống một cách an toàn, thích hợp để tránh tổn thương niệu đạo | |
| Tránh dùng kháng sinh dự phòng toàn thân | Chỉ thay ống thông và hệ thống ống góp khi bị đứt trong thực hiện kỹ thuật vô trùng, tắc nghẽn hoặc rò rỉ | |
| CAUTI: Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến đặt ống thông Data derived from Hooton et al and Lo et al |
||
Phòng ngừa nhiễm khuẩn đa kháng
Các tác nhân phổ biến: Staphylococcus aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin, C. difficile, trực khuẩn Gram âm đa kháng,…
Các thực hành được khuyến nghị để ngăn ngừa nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) bao gồm:
- Vệ sinh tay cẩn thận, tốt nhất là dùng nước rửa tay có cồn. Làm sạch và tiệt khuẩn trang thiết bị, môi trường đúng cách.
- Biện pháp phòng ngừa: tiếp xúc qua choàng mổ và găng tay, đối với những bệnh nhân có sự cư trú hoặc nhiễm vi khuẩn đa kháng.
- Khởi động cơ chế theo dõi của đơn vị đối với những bệnh nhân có sự cư trú hoặc nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Quản lý sử dụng kháng sinh và ngăn ngừa đề kháng kháng sinh
Quản lý kháng sinh được định nghĩa là phối hợp các can thiệp được thiết kế để cải thiện và đo lường việc sử dụng hợp lý kháng sinh bao gồm lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị, liều dùng và đường dùng.
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh có thể giúp làm chậm lại sự đề kháng kháng sinh, cải thiện kết cục của bệnh nhân (bao gồm cả giảm nguy cơ nhiễm C. difficile, một trong nguyên nhân hàng đầu gây HAIs).
Khuyến nghị trong thực hành CICU
Tất cả nhân viên y tế trong CICU cần giám sát sự hiện diện của các tác nhân HAI và MDR mà có thể phòng ngừa được và sử dụng các chiến lược phòng ngừa bao gồm rửa tay cẩn thận.
Tối thiểu hóa thời gian sử dụng các thiết bị y tế xâm lấn.
Tất cả nhân viên y tế trong CICU sử dụng các biện thực hành chăm sóc trọn gói để ngăn ngừa các HAI phổ biến, bao gồm CLABSI, CAUTI và VAP (Bảng 1-3).
2. Dịch chuyển sớm (Early mobilization)
Lợi ích tiềm năng của việc dịch chuyển sớm
Dịch chuyển là một loại can thiệp giúp phục hồi chức năng tạo điều kiện thuận lợi cho việc vận động và tiêu hao năng lượng ở bệnh nhân; là một tiến trình nhiều bước gồm 1 loạt các vận động thụ động, 1 loạt các vận động chủ động: ngồi xuống, đứng lên, tự đi bộ nhẹ nhàng.
Lưu đồ 4: Một ví dụ về quy trình thực hiện dịch chuyển
A. Xác định mục tiêu mang tính thử thách cho dịch chuyển từng ngày
| Mức 0 Không hoạt động |
Mức 1 Vận động một cách thụ động |
Mức 2 Ngồi |
Mức 3 Đứng |
Mức 4 Đi |
|
|
Tiêu Chi An Toàn Để Dịch Chuyển Đạt Được Lợi Ích |
a) Đảm bảo cột sống được ổn định b) Tỷ lệ tử vong, mà được dự đoán, không quá mức trong 24h tiếp theo c) ICP < 20cm H2O |
↴ | |||
| a) Làm theo hướng dẫn từng bước một b) Ý thức vận động hiện tại c) Không SCI, mở ống dẫn lưu dịch não tủy (lumbar drains), mở EVD, CVVH qua tĩnh mạch đùi. |
↴ | ||||
| a) Sức mạnh cơ tứ đầu đùi (3/5) b) Ngồi không cần sự hỗ trợ c) Không bị giới hạn về trọng lượng |
↴ | ||||
| a) Đứng lên hai lần với sự trợ giúp tối thiểu b) Bước tại chỗ với sự trợ giúp tối thiểu |
→ |
B. Triển khai thực hiện các mục tiêu mang tính thử thách của dịch chuyển sớm qua các bước:
- Giải quyết các rào cản tiềm ẩn đối với mục tiêu
- Xây dựng các liệu pháp, phương pháp thích hợp để đạt được mục tiêu
- Đảm bảo thực hiện phương pháp giao tiếp “closed-loop” giữa các chuyên gia
Các mục tiêu của dịch chuyển được dán cạnh giường bệnh nhân
Chú thích :
CVVH (indicates continuous veno-venous hemofiltration): Lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch
EVD extracranial ventricular drain): Dẫn lưu não thất ra ngoài
ICP (intracranial pressure) : Áp lực nội sọ
SCI (spinal cord injury) : Tổn thương tủy sống
Nguồn: Christopher B. Fordyce,Jason N. Katz, Carlos L. Alviar.al et (2020).Prevention of Complications in the Cardiac Intensive Care Unit: A Scientific Statement From the American Heart Association. ahajournals, 142:e379–e406
Nghỉ ngơi tại giường là một yếu tố nguy cơ chính với tình trạng suy nhược (cơ và thần kinh) mắc phải tại ICU. Một số nghiên cứu cho thấy việc dịch chuyển sớm ở bệnh nhân ICU có thể giúp giảm thiểu tình trạng suy nhược, cải thiểu tình trạng thể chất, ngăn ngừa mê sảng, giảm thời gian thở máy và rút ngắn thời gian ở lại ICU mà không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong.
Tính an toàn và rủi ro của dịch chuyển sớm
Dịch chuyển sớm nhìn chung là an toàn và ít gây rủi ro.
Điều kiện để dịch chuyển sớm và tiêu chuẩn để dừng dịch chuyển
| Bảng 5. Hướng dẫn với các tiêu chí khởi đầu và ngừng “dịch chuyển sớm” trong CICU | ||
| Hệ cơ quan | Khoảng các thông số để khởi đầu | Trình trạng mà có thể phải ngừng “dịch chuyển sớm” |
| Tim mạch | Nhịp tim: 50-130 bpm | Xuất hiện những thay đổi có ý nghĩa của các thông số tim mạch (ngoài phạm vi khuyến nghị) |
| Huyết áp tâm thu: 80-170 mmHg | ||
| Áp suất động mạch trung bình: 60-100 mmHg | ||
| Không có rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc không ổn định, triệu chứng thiếu máu cục bộ | ||
| Hô hấp | Đường thở được đảm bảo ổn định/bảo vệ với ống nội khí quản hoặc mở khí quản (MV không chống chỉ định trong vận động) | Xuất hiện những thay đổi có ý nghĩa của các thông số hô hấp (ngoài phạm vi khuyến nghị) hoặc rối loạn đồng bộ máy thở |
| Nhịp thở 5-30 lần/phút | ||
| SpO2 ≥88% (khi bệnh nhân không bị hạ oxy máu mạn tính hay SpO2 nền không thấp mạn tính) | ||
| FiO2 <0.6 và PEEP ≤10cm H2O | ||
| Không trong tư thế nằm sấp | ||
| Thần kinh | Không có kích động nghiêm trọng (điểm RASS > +2) | Kích động hoặc thay đổi ý thức làm cản trở, gián đoạn vận động an toàn |
| Không có các biện pháp bảo vệ cột sống/chấn thương cột sống không ổn định, tăng áp lực nội sọ hoặc co giật không kiểm soát | ||
| Khác | Không có gãy xương không ổn định, xuất huyết không kiểm soát | Lọc máu ngoài thận ngắt quãng (không cần thiết phải là liệu pháp điều trị thay thế thận liên tục) |
| Không cần định lượng các tác nhân hoạt mạch (việc truyền các tác nhân hoạt mạch không chống chỉ định trong vận động) | Ngã | |
| Catheter và vị trí đặt truyền tĩnh mạch được đảm bảo và bảo vệ; vị trí đặt tĩnh mạch đùi có thể ngăn cản cử động vùng thân dưới hoặc vận động đi lại.
|
Thu hồi hoặc sự cố với thiết bị y tế | |
| CICU: đơn vị chăm sóc tích cực tim mạch; FiO2 : nồng độ oxy trong khí hít vào; MV: thở máy, PEEP: áp lực dương cuối thì thở ra; RASS: thang điểm kích thích – an thần Richmond
Adapted from Hodgson et al.Copyright © 2014, Hodgson et al.; licensee BioMed Central. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited. Adapted from Devlin et al with permission. Copyright © 2018, by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc |
||
Khuyến nghị trong thực hành CICU
Kết hợp một cách thường quy quy trình dịch chuyển sớm vào kế hoạch quản lý bệnh nhân CICU. Tiêu chí để khởi đầu dịch chuyển sớm có thể được đánh giá hàng ngày bởi các nhóm y tế đa ngành.
Thực hiện dịch chuyển sớm cho hầu hết các bệnh nhân trừ thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim. Việc sử dụng chất hoạt mạch, thở máy, catheter nội mạch, thiết bị hỗ trợ cơ học và trạng thái thần kinh thay đổi không ngăn cản liệu pháp, nhưng ngừng nếu rối loạn hô hấp, tim mạch hoặc thần kinh (Bảng 5).
Các phần tiếp theo cùng chủ đề sẽ lần lượt được chia sẻ để giúp đem lại cái nhìn rộng cho quý đồng nghiệp.
Tài liệu tham khảo:
Fordyce Christopher B., Katz Jason N., Alviar Carlos L., Arslanian-Engoren Cynthia, Bohula Erin A., Geller Bram J., Hollenberg Steven M., Jentzer Jacob C., Sims Daniel B., Washam Jeffrey B., van Diepen Sean, null null, 2020. Prevention of Complications in the Cardiac Intensive Care Unit: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 142, e379–e406. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000909
