Thống kê Covid

All countries
116,670,105
Confirmed
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
92,259,238
Recovered
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
2,592,085
Deaths
Updated on 06 Mar, 2021 04:40

Dữ liệu toàn cầu

All countries
116,670,105
Ca
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
92,259,238
Phục hồi
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
2,592,085
Tử vong
Updated on 06 Mar, 2021 04:40

Phần 3 – Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch.

Lược dịch: Đặng Hữu Đức, SV Dược Hà Nội
Nguyễn Công Thành, SV Dược Hutech
Lư Triều Vỹ, BPharm
Võ Phan Minh Hiếu, SV ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc

Xem thêm:  Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Xem thêm:  Phần 2 - Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Phần 3 – SBT trong rút nội khí quản, NI-PPV và rối loạn huyết động học

Một số chú ý Khuyến nghị trong thực hành CICU
SBT mỗi ngày và một số chiến lược khác để rút nội khí quản thành công
-SBT nhằm kiểm tra khả năng hô hấp của bệnh nhân khi tối thiểu hóa hoặc ngưng hỗ trợ thở.

-Việc thực hiện SBT (quy trình được chuẩn hóa) mỗi ngày cho phép nhân viên y tế xác định sớm nhất có thể những bệnh nhân đủ điều kiện cai thở máy. SBT là an toàn và hiệu quả để giảm thời gian thở máy. Nên thực hiện SBT khi đầy đủ các tiêu chuẩn (lưu đồ 3).

-SBT có thể được thực hiện nhờ sử dụng chế độ thở tự nhiên được máy hỗ trợ (spontaneous ventilator mode) với hỗ trợ tối thiểu, bao gồm thông khí hỗ trợ áp lực với PEEP đơn độc hoặc thêm áp lực thì hít vào (từ 5-8cm H2O). Hoặc ngắt kết nối bệnh nhân với vòng điều khiển trong khi vẫn duy trì nguồn oxy tới ống nội khí quản (ống chữ T)

-Bộ công cụ giúp dự đoán rút nội khí quản thành công cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với “tiếng rít sau rút nội khí quản” và biện pháp xử trí (Lưu đồ 3)

Hàng ngày, đánh giá điều kiện rút nội khí quản trên mọi bệnh nhân đang thở máy, trong đó có thực hiện SBT (quy trình được chuẩn hóa).
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NI-PPV)
-Phương thức bệnh nhân tự thở qua cannula mũi lưu lượng cao (HFNC) hoặc dưới áp lực thông khí dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực thông khí dương hai mức (BPAP). Không khuyến cáo trên đối tượng không có khả năng bảo vệ đường thở; dị dạng hoặc chấn thương vùng mặt; nôn và bài tiết dịch đường hô hấp quá mức; phẫu thuật đường hô hấp trên hoặc ống tiêu hóa gần đây.

-HFNC là lựa chọn đầu tay tiềm năng trên đối tượng suy hô hấp giảm oxy máu hoặc nhận liệu pháp oxy thường quy do khả năng cung cấp FiO2 cao mà giữ PEEP ở mức thấp (chỉ từ 3-5cm H2O).

-CPAP hoặc BPAP dành cho suy hô hấp nặng hơn (có thể giúp ổn định huyết động ở bệnh nhân suy tim thất trái). BPAP cung cấp cả EPAP và PEEP, được ưu tiên cho đối tượng suy hô hấp tăng CO2 máu

Nắm rõ về chỉ định và chống chỉ định của NI-PPV và phương pháp theo dõi, giám sát thông khí phút; đồng bộ thiết bị-bệnh nhân; lỗ rò khí; sự thay đổi trạng thái thần kinh, huyết động (dù là nhỏ), trao đổi khí là chìa khóa để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến CPAP/BPAP trong CICU. (Bảng phụ lục 1)

-HFNC hoặc NI-PPV nên được áp dụng trên bệnh nhân phù hợp, có suy hô hấp trong CICU để giảm nguy cơ các biến chứng và tử vong; đồng thời giúp hạn chế việc đặt nội khí quản

-NI-PPV nên được cân nhắc dùng ở bệnh nhân có nguy cơ tái đặt sau khi rút nội khí quản

Biến chứng rối loạn huyết động liên quan đến đặt nội khí quản / thở áp lực dương. 
Sử dụng thiết bị giám sát huyết động xâm lấn cùng với ECG tại giường kèm phân tích Doppler có thể giúp đánh giá bệnh nhân. Cá thể hóa thực hành trên lâm sàng việc đặt nội khí quản dựa trên huyết động bệnh nhân, chức năng tâm thất, tiền gánh và hậu gánh. Nếu có thể, trước tiên cần ổn định các dấu hiệu sinh tồn, điều này có thể làm giảm đi ảnh hưởng bất lợi của đặt nội khí quản và thở máy.

Lưu đồ 3

Bảng phụ lục 1: Tổng quan về thông khí áp lực dương không xâm lấn

Thông số và giá trị khuyến cáo Bằng chứng  Lợi ích tiềm năng và nguy cơ tiềm ẩn Bình luận
Thể tích khí lưu thông (TV)

6-10 ml/kg IBW

-Ngoài CICU: RCT và phân tích gộp trên ARDS củng cố giá trị 6-10 ml/kg IBW. RCT trên trường hợp không có ARDS không chỉ ra được lợi ích của giá trị TV thấp và trung bình. 

-CICU: Chưa có

-Lợi ích: Không thể ứng dụng

-Nguy cơ: TV thấp (4-6 ml/kg IBW) có thể gây ra tăng CO2 máu, nhiễm toan, và rối loạn đồng bộ. 

TV rất thấp có thể dẫn đến nhịp thở nhanh và rối loạn đồng bộ (có thể phải dùng nhiều thuốc an thần hơn và kéo dài thời gian thở máy).
PEEP

>= 5cm H2O: suy tim thất trái/tăng hậu gánh.

3-5cm H2O: suy tim thất phải/tăng tiền gánh.

-Ngoài CICU: RCT củng cố PEEP (5-6cm H2O) giúp giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thông khí ở bệnh nhân không có giảm oxy máu. 

-CICU: Thử nghiệm tiền lâm sàng và báo cáo chuỗi cho thấy rõ cung lượng tim khi có PEEP được cải thiện ở đối tượng có áp lực đổ đầy tăng. RCT nhỏ chỉ ra huyết động được cải thiện khi IM-PPV được thêm bóng đối xung động mạch chủ (IABP). RCT nhỏ cho thấy rõ bệnh lý hở van hai lá thứ phát nặng được cải thiện.

-Lợi ích: Cải thiện CO, hở van hai lá thứ phát và trong ngừng sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học. 

-Nguy cơ: Rối loạn huyết động trong các trường hợp rối loạn chức năng RV không được chẩn đoán hoặc tăng tiền gánh. 

Tác động của PEEP phụ thuốc lớn vào chức năng RV/LV, trạng thái dịch tuần hoàn, các bệnh lý liên quan và trạng thái tiền gánh/hậu gánh.
FiO2

Duy trì SpO2 >90% hoặc SaO2 >60mmHg trong khi vẫn tránh tăng oxy máu (hyperoxia)

-Ngoài CICU: Nghiên cứu thuần tập (hay đoàn hệ) và phân tích gộp cho thấy rõ nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân bị tăng oxy máu trong ICU.

-CICU: Bằng chứng từ RCT và phân tích gộp trên hậu nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu thuần tập, tiến cứu đa trung tâm trên ngừng tim và các nghiên cứu hồi cứu. 

-Lợi ích: Cải thiện tình trạng thiếu oxy máu giúp tăng tưới máu cơ tim và cải thiện tình trạng co mạch phổi do thiếu oxy máu. 

-Nguy cơ: Rối loạn chức năng cơ tim và chết tế bào theo chương trình khi tăng oxy máu

Kích thước nhồi máu lớn khi cung cấp oxygen cho bệnh nhân STEMI không có hạ oxy máu.

Bệnh nhân ngừng tim có kết cục thần kinh xấu nếu PaO2 >300 mmHg 

Ảnh hưởng nguy hại của tăng oxy máu ở bệnh nhân có bệnh tim mạch thường bị đánh giá thấp. 
Phương thức (mode) thông khí cơ học

Tránh IMV (đặc biệt trên suy tim thất trái, thiếu máu cơ tim, thiếu máu, tổn thương van), do nguy cơ tăng hậu gánh. 

-Ngoài CICU: Không có bằng chứng hỗ trợ cho phương thức cụ thể nào.

-CICU: Thử nghiệm đánh giá NAVA so với hỗ trợ áp lực trong NI-PPV.

Thử nghiệm nhỏ và các nghiên cứu sinh lý học cho thấy rõ ảnh hưởng của áp suất âm lớn trong lồng ngực lên hậu gánh, chức năng LV, thiếu máu và huyết động. 

-Lợi ích: Những mode thông khí hỗ trợ trong mọi nhịp thở có thể giúp tránh tăng hậu gánh.

-Nguy cơ: Các RCT nhỏ cho thấy rõ thiếu máu và rối loạn chức năng LV khi thay đổi áp suất âm trong lồng ngực trong suốt thời gian IMV. Những tác động này của IMV có thể phần nào giảm bớt khi tăng PEEP.

Nguy cơ rối loạn đồng bộ và tăng hậu gánh có thể xảy ra với bất kỳ mode, phụ thuộc tương tác máy thở-bệnh nhân và dự trữ tim phổi.

Yếu tố quyết định là  duy trì sự thoải mái và an toàn cho bệnh nhân bằng cách cân bằng giữa các thông số thở máy và nhu cầu an thần 

IBW (Ideal body weight): Cân nặng lý tưởng; IMV (intermittent mechanical ventilation): Thông khí cơ học ngắt quãng; LV (Left ventricle): Thất trái; RV (Right ventricle): Thất phải NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist): Hỗ trợ thông khí được điều khiển bởi tín hiệu thần kinh; NI-PPV (Non-invasive positive pressure ventilation): Thông khí áp lực dương không xâm lấn; PEEP (Positive end-expiratory pressure): Áp lực dương cuối thì thở ra; RCT (Randomized Controlled Trial): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng; STEMI (ST-elevation myocardial infarction): Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên; TV (Tidal volume): Thể tích khí lưu thông; VALI (Ventilator induced lung injury): Tổn thương phổi do thở máy. Date derived from Alviar et al1 and Massip et al.

Các phần tiếp theo cùng chủ đề sẽ lần lượt được chia sẻ để giúp đem lại cái nhìn rộng cho quý đồng nghiệp. 

Xem thêm:  Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Xem thêm:  Phần 2 - Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Phần 4 – Rối loạn đồng bộ máy thở, rung cơ, biến chứng thở máy và liệu pháp oxy.

Tài liệu tham khảo: 

Fordyce Christopher B., Katz Jason N., Alviar Carlos L., Arslanian-Engoren Cynthia, Bohula Erin A., Geller Bram J., Hollenberg Steven M., Jentzer Jacob C., Sims Daniel B., Washam Jeffrey B., van Diepen Sean, null null, 2020. Prevention of Complications in the Cardiac Intensive Care Unit: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 142, e379–e406. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000909

Điểm tin trong tuần

Sanofi và GSK thông báo hoãn chương trình vắc-xin COVID-19 dựa trên protein tái tổ hợp bổ trợ của họ để cải thiện phản ứng miễn dịch ở người lớn tuổi. Kết quả tạm thời của nghiên cứu giai đoạn 1/2 cho thấy đáp ứng miễn dịch tương đương với những bệnh nhân hồi phục sau COVID-19 ở người lớn từ 18 đến 49 tuổi, nhưng đáp ứng miễn dịch thấp ở người lớn tuổi có thể do nồng độ kháng nguyên không đủ.

Hot Topics

Ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại

Tác giả: Phạm Thị Quỳnh Hương BSc. Bùi Hoàng Thanh Long BPharm, MSc Hướng dẫn & hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Sẹo là kết quả khó...

Ngăn ngừa sai sót khi tiến hành tiêm chủng vaccine Covid-19

Lược dịch bởi: Nguyễn Công Thành, SV Dược ĐH Hutech Bùi Hoàng Thanh Long, BPharm, MSc Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Viện thực hành an toàn...

Công cụ lâm sàng MIỄN PHÍ: Giảm hay ngưng kê toa một số thuốc

Thông thường, chúng ta được dạy về việc khởi phát điều trị với một thuốc nào đó nhiều hơn là việc giảm hay ngưng...

Bài viết liên quan

Ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại

Tác giả: Phạm Thị Quỳnh Hương BSc. Bùi Hoàng Thanh Long BPharm, MSc Hướng dẫn & hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Sẹo là kết quả khó...

Ngăn ngừa sai sót khi tiến hành tiêm chủng vaccine Covid-19

Lược dịch bởi: Nguyễn Công Thành, SV Dược ĐH Hutech Bùi Hoàng Thanh Long, BPharm, MSc Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Viện thực hành an toàn...

Công cụ lâm sàng MIỄN PHÍ: Giảm hay ngưng kê toa một số thuốc

Thông thường, chúng ta được dạy về việc khởi phát điều trị với một thuốc nào đó nhiều hơn là việc giảm hay ngưng...