Thống kê Covid

All countries
116,670,105
Confirmed
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
92,259,238
Recovered
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
2,592,085
Deaths
Updated on 06 Mar, 2021 04:40

Dữ liệu toàn cầu

All countries
116,670,105
Ca
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
92,259,238
Phục hồi
Updated on 06 Mar, 2021 04:40
All countries
2,592,085
Tử vong
Updated on 06 Mar, 2021 04:40

Phần 2 – Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Lược dịch: Lư Triều Vỹ, BPharm
Đặng Hữu Đức, SV Dược Hà Nội
Võ Phan Minh Hiếu, SV ĐH Y Phạm Ngọc Thạch
Nguyễn Công Thành, SV Dược Hutech
Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc

Xem thêm:  Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

1.Hướng tiếp cận chung

Cứ 3 bệnh nhân ICU thì có 2 bệnh nhân bị đau và kích động; dẫn đến phải dùng thuốc giảm đau, an thần đường tĩnh mạch. Những thuốc này có tác dụng phụ làm thay đổi hay rối loạn trạng thái ý thức. Trong khi đó, hơn 25% bệnh nhân nhập CICU phải thở máy và việc đặt nội khí quản gây cản trở giao tiếp bằng lời. Do đó, cần áp dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng khi đánh giá bệnh nhân nhằm quản lý đau, lo lắng, kích động, mê sảng trong CICU. Từ đó giúp tối thiểu hóa nguy cơ chẩn đoán nhầm, giảm nguy cơ an thần quá mức cũng như các biến chứng khác.

Ví dụ : Chiến lược tiếp cận trọn gói ABCDEF bao gồm
Assessment and management of pain: đánh giá và quản lý đau
Spontaneous awakening and Breathing trials: thử nghiệm tự thở và thức giấc tự nhiên;
Analgesia and sedation Choice: lựa chọn thuốc an thần và giảm đau;
Delirium monitoring, prevention, and treatment: giám sát, ngăn ngừa và điều trị mê sảng;
Early mobilization and Exercise: vận động và tập thể dục sớm;
Family engagement and empowerment: sự hợp tác và hỗ trợ từ gia đình.

Lưu đồ 1. Hướng tiếp cận đánh giá kích động, lo lắng, hoặc mê sảng tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch.

ABCDEF; Assessment: đánh giá và quản lý đau; Breathing: thử nghiệm tự thở và thức giấc tự nhiên; Choice: lựa chọn thuốc an thần và giảm đau; Delirium: giám sát, ngăn ngừa và điều trị mê sảng; Exercise: vận động và tập thể dục sớm; Family: sự hợp tác và hỗ trợ từ gia đình; BPS (Behavioral Pain Scale): thang đánh giá đau theo hành vi; BPS-NI (Behavioral Pain Scale–Nonintubated): thang đánh giá đau theo hành vi ở bệnh nhân không đặt nội khí quản; CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool): công cụ quan sát đau trong hồi sức tích cực; DSI (daily sedation interruption): ngắt quãng thuốc an thần hằng ngày ; và NRS-V (Numeric Rating Scale Visual): thang đánh giá đau dạng số.

2.Hướng tiếp cận cụ thể

Một số chú ý Khuyến nghị trong thực hành CICU
Đau và giảm đau -Đánh giá đau nên là bước chẩn đoán đầu tiên vì đau có thể là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến kích động hoặc mê sảng và điều trị đau có thể giảm nhu cầu dùng thuốc an thần.

– Cần cân bằng giữa việc giảm đau vừa đủ với an thần quá mức; vì an thần quá mức làm thất bại thử nghiệm tự thở (SBTs), có thể dẫn đến hôn mê và mê sảng.

Tất cả nhân viên y tế trong CICU đánh giá thường quy đau với bộ công cụ (đã được thẩm định), gồm Thang đánh giá đau dạng số (Numeric Rating Scale Visual), Công cụ quan sát đau trong hồi sức tích cực (Critical-Care Pain Observation Tool) hoặc Thang đánh giá đau theo hành vi (Behavioral Pain Scale) (một cách phù hợp), ở bệnh nhân khó giao tiếp qua lời nói hay ý thức. Đau nên được điều trị trước khi dùng thuốc an thần-gây ngủ và phác đồ điều trị nên được cá thể hóa theo nguyên nhân, bệnh mắc kèm.
Mê sảng -Là rối loạn cấp và diễn tiến thường dao động, thể hiện bằng thay đổi trong nhận biết, nhận thức, chú ý kèm tăng động, giảm động hoặc dạng hỗn hợp

-Liên quan đến thông khí cơ học (MV) kéo dài, chi phí điều trị tăng, rối loạn ý thức dài hạn. Nhận biết sớm tình trạng mê sảng có thể giúp xác định các yếu tố nguy cơ  có thể điều chỉnh được và các nguyên nhân có thể điều trị.

-Sử dụng thường quy thuốc chống loạn thần ở bệnh nhân mê sảng rất nặng không làm giảm thời gian mê sảng cũng như cải thiện kết cục sống còn. Hầu hết các thuốc chống loạn thần có thể gây kéo dài khoảng QT; do đó nên giám sát khoảng QT và hạn chế sử dụng các thuốc chống loạn thần gây kéo dài khoảng QT

-Bệnh nhân CICU được tầm soát thường quy mê sảng qua Checklist đánh giá mê sảng trong hồi sức tích cực (Intensive Care Delirium Screening Checklist-ICDSC) hoặc Phương pháp đánh giá lú lẫn trong ICU (Confusion Assessment Method–Intensive Care Unit – CAM-ICU). Hạn chế sử dụng thuốc gây mê sảng, bao gồm benzodiazepines, và khởi đầu quy trình vận động sớm cho bệnh nhân có thể giảm nguy cơ mê sảng.

– Thuốc chống loạn thần nên giới hạn chỉ cho bệnh nhân mê sảng tăng động, có nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc người khác và có nguy cơ thấp loạn nhịp tim kéo dài khoảng QT (Bảng 4)

Lo lắng và kích động

 

-Việc dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch liên tục, mà không có quy trình và mục tiêu an thần được chuẩn hóa, dẫn đến tích lũy thuốc quá mức. Đích an thần nhẹ cần được đảm bảo (giúp bệnh nhân tuân thủ, cảm thấy thoải mái và có thể tuân theo các hướng dẫn của nhân viên y tế).

-Cần chú ý dược động học, dược lược học, tác dụng phụ, tương tác thuốc-thuốc (Bảng 4), tình trạng huyết động, thời gian MV, tuổi, bệnh mắc kèm khi lựa chọn thuốc an thần.

-Dexmedetomidine được xem là lựa chọn thích hợp để làm “cầu nối” khi chuyển sang an thần nhẹ hơn trong 1 số trường hợp, như BN chuẩn bị rút nội khí quản

-Nếu bệnh nhân MV vẫn còn lo lắng hoặc kích động sau khi điều trị tối ưu đau hoặc mê sảng, cần tuân theo quy trình an thần với mục tiêu an thần nhẹ (Thang điểm Richmond từ -1 đến 0). DSI có thể được cân nhắc ở bệnh nhân cần an thần sâu để tạo thuận lợi cho việc đánh giá thần kinh hay để phù hợp với mục đích an thần nhẹ.

-Cá thể hóa thuốc an thần theo tình trạng hiện tại, bệnh mắc kèm, tình trạng huyết độngvà thời gian MV dự kiến. Khi không có chỉ định, tránh dùng thường quy benzodiazepines tĩnh mạch đầu tay cho an thần-gây ngủ vì nguy cơ mê sảng (Bảng 4).

Chú thích:
DSI (daily sedation interruption): ngắt quãng thuốc an thần hằng ngày
MV (mechanical ventilation): thở máy hay thông khí cơ học.

Bảng 4: Tổng quan về các thuốc an thần-gây ngủ và giảm đau thường dùng trong CICU

Thuốc giảm đau Đặc tính dược lực được chọn Quần thể CICU tiềm năng Tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc thường gặp
Opioids Giảm đau:

An thần/mất trí nhớ:

Khác: Chống rung cơ (Antishivering)

Chỉ định: Suy tim cấp, an thần bằng thuốc giảm đau suy hô hấp, TTM, shock tim, rối loạn huyết động, lệ thuộc opioid, đau do thiếu máu cục bộ.

Chống chỉ định: Suy thận hoặc rối loạn chức năng thất phải (morphine).

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp

Không thuộc tim mạch: Suy hô hấp, giải phóng histamin/ngứa (morphine), tắc ruột và liệt dạ dày giảm hấp thu thuốc ức chế ADP, cứng cơ (fentanyl), tích lũy sinh học (fentanyl trong suy

gan)

NSAIDs Giảm đau:

An thần/mất trí nhớ: Không

Khác: Hạ sốt, chống viêm

Chỉ định: Viêm màng ngoài tim, đau do hồi sức tim, phổi (CPR)

Chống chỉ định: Suy tim, rối loạn chức năng thận, bệnh mạch vành (trừ ASA), thuốc chống kết tập tiểu cầu /chống đông, ACEI/ARBs, đang xuất huyết hoặc có xu hướng tăng xuất huyết (bleeding diathesis)  

Thuộc tim mạch: Suy tim cấp

Không thuộc tim mạch: Nguy cơ chảy máu (đặc biệt đường tiêu hóa), tổn thương thận cấp

Acetaminophen Giảm đau:

An thần/mất trí nhớ: Không

Khác: Hạ sốt

Chỉ định: Đau do hồi sức tim, phổi (CPR); đau hậu phẫu; phối hợp để giảm liều Opioid

Chống chỉ định: Rối loạn chức năng gan

Thuộc tim mạch: Không

Không thuộc tim mạch: Độc gan khi quá liều

Thuốc an thần-gây ngủ Đặc tính dược lực được chọn Quần thể CICU tiềm năng Tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc thường gặp
Propofol Giảm đau: Không

An thần/mất trí nhớ:

Khác: Chống rung cơ (Antishivering), chống co giật

Chỉ định: An thần ngắn hạn, an thần (hậu) phẫu thuật, TTM, cơn bão VT, tăng ICP, co giật/ rung giật cơ sau ngưng tim

Chống chỉ định: Shock tim

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp, gây inotropy âm, giãn động mạch/giãn tĩnh mạch 

Không thuộc tim mạch: Hội chứng truyền propofol, viêm tụy, tăng triglycerid máu

Dexmedetomidine Giảm đau: Không

An thần/mất trí nhớ:

Khác: Chống rung cơ (Antishivering)

Chỉ định: An thần (hậu) phẫu thuật, TTM, mê sảng kích động

Chống chỉ định: Nhịp tim chậm (hoặc có nguy cơ), nhồi máu thất phải, shock tim

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp (ít hơn propofol), gây inotropy/chronotropy âm

Không thuộc tim mạch: Chậm nhịp tim

Ketamine Giảm đau: Có (thuốc hỗ trợ)

An thần/mất trí nhớ:

Khác: Chống rung cơ (Antishivering)

Chỉ định: An thần ngắn hạn, an thần (hậu) phẫu thuật, TTM

Chống chỉ định: Tăng ICP

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp, thận trọng với tình trạng giảm catecholamine, tăng huyết áp, chậm nhịp tim

Không thuộc tim mạch: Ảo giác/Phân ly(sử dụng với benzodiazepine)

Benzodiazepines Giảm đau: Không

An thần/mất trí nhớ:

Khác: Chống lo âu

Chỉ định: Cai rượu (EtOH), điều trị hội chứng ngộ độc, co giật/ rung giật cơ sau ngưng tim.

Chống chỉ định: Người già, nguy cơ cao mê sảng, thuốc tác đông CYP3A4 (midazolam), rối loạn chức năng thận (midazolam)

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp

Không thuộc tim mạch: Mê sảng, tăng acid do Propylene glycol (lorazepam, diazepam)

Thuốc khác Đặc tính dược lực được chọn Quần thể CICU tiềm năng Tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc thường gặp
Chống loạn thần Giảm đau: Không

An thần/mất trí nhớ: Tại liều cao

Khác: Chống loạn thần

Chỉ định: Mê sảng kích động, chỉ định bệnh lý tâm thần

Chống chỉ định: Khoảng QT kéo dài

Thuộc tim mạch: Hạ huyết áp, khoảng QT dài
(aripiprazole an toàn hơn)
Không thuộc tim mạch: NMS, hội chứng ngoại tháp

ACE (angiotensin-converting enzyme); ARB (angiotensin receptor blocker): thuốc ức chế thụ thể angiotensin ; ASA (acetylsalicylic acid): aspirin; CPR (cardiopulmonary resuscitation): hồi sức tim phổi; EtOH (ethyl alcohol): rượu; ICP (intracranial pressure): áp lực nội sọ; NMS (neuroleptic malignant syndrome): hội chứng ác tính do thuốc an thần ; NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug): thuốc giảm đau không steroid; RV (right ventricular): thất phải; TTM (targeted temperature management): quản lý thân nhiệt mục tiêu; VT (ventricular tachycardia): nhịp nhanh thất.

Xem thêm:  Quan điểm điều trị từ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: Ngăn ngừa các biến chứng tại đơn vị Hồi sức tích cực tim mạch

Các phần tiếp theo cùng chủ đề sẽ lần lượt được chia sẻ để giúp đem lại cái nhìn rộng cho quý đồng nghiệp.
Phần 3 – Rối loạn đồng bộ máy thở và rung cơ: Sử dụng thuốc phong bế thần kinh cơ. Phòng ngừa biến chứng thở máy và Liệu pháp oxy.
Tài liệu tham khảo:
Fordyce Christopher B., Katz Jason N., Alviar Carlos L., Arslanian-Engoren Cynthia, Bohula Erin A., Geller Bram J., Hollenberg Steven M., Jentzer Jacob C., Sims Daniel B., Washam Jeffrey B., van Diepen Sean, null null, 2020. Prevention of Complications in the Cardiac Intensive Care Unit: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 142, e379–e406. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000909

Điểm tin trong tuần

Sanofi và GSK thông báo hoãn chương trình vắc-xin COVID-19 dựa trên protein tái tổ hợp bổ trợ của họ để cải thiện phản ứng miễn dịch ở người lớn tuổi. Kết quả tạm thời của nghiên cứu giai đoạn 1/2 cho thấy đáp ứng miễn dịch tương đương với những bệnh nhân hồi phục sau COVID-19 ở người lớn từ 18 đến 49 tuổi, nhưng đáp ứng miễn dịch thấp ở người lớn tuổi có thể do nồng độ kháng nguyên không đủ.

Hot Topics

Ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại

Tác giả: Phạm Thị Quỳnh Hương BSc. Bùi Hoàng Thanh Long BPharm, MSc Hướng dẫn & hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Sẹo là kết quả khó...

Ngăn ngừa sai sót khi tiến hành tiêm chủng vaccine Covid-19

Lược dịch bởi: Nguyễn Công Thành, SV Dược ĐH Hutech Bùi Hoàng Thanh Long, BPharm, MSc Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Viện thực hành an toàn...

Công cụ lâm sàng MIỄN PHÍ: Giảm hay ngưng kê toa một số thuốc

Thông thường, chúng ta được dạy về việc khởi phát điều trị với một thuốc nào đó nhiều hơn là việc giảm hay ngưng...

Bài viết liên quan

Ngăn ngừa & điều trị sẹo lồi/sẹo phì đại

Tác giả: Phạm Thị Quỳnh Hương BSc. Bùi Hoàng Thanh Long BPharm, MSc Hướng dẫn & hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Sẹo là kết quả khó...

Ngăn ngừa sai sót khi tiến hành tiêm chủng vaccine Covid-19

Lược dịch bởi: Nguyễn Công Thành, SV Dược ĐH Hutech Bùi Hoàng Thanh Long, BPharm, MSc Hiệu đính: Phạm Phương Hạnh, RPh, MSc Viện thực hành an toàn...

Công cụ lâm sàng MIỄN PHÍ: Giảm hay ngưng kê toa một số thuốc

Thông thường, chúng ta được dạy về việc khởi phát điều trị với một thuốc nào đó nhiều hơn là việc giảm hay ngưng...